Formulaire droits

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CENTRE DE LA MONTÉRÉGIE INC.

CHAMBLY 90 / LES MONTAGNARDS

C.P. 262
CHAMBLY (Qc) J3L 4B3

 

Nom:_______________________________________ Prénom:________________________________

 

Adresse:____________________________________________________________________________

 

Code postal:_________________________________ Téléphone:______________________________

 

VÉHICULE:

 

Marque:____________________ Année:______________ Modèle:_____________________________

 

No de série:______________________________ Immatriculation:______________________________

 

PÉRIODE DU DROIT D'ACCÈS

 

Prix: 325$ (en prévente jusqu'au 9 décembre)   400$ (après le 9 décembre)

Du: ______ / _______ / _________ au 01 novembre 2019

Résident canadien: OUI / NON

 

DÉCLARATION

En devenant membre d’un club de motoneige, je soussigné(e), propriétaire de la motoneige ci-haut décrite, déclare assumer la responsabilité découlant de l’utilisation d’un sentier conformément au règlement sur la motoneige dont le texte est disponible à la Fédération. Je déclare bien connaître les risques notamment ceux reliés à la présence de branches d’arbres, de pierres et de terre sur le sentier ainsi que les risques inhérents à l’entretien et à la signalisation d’un sentier. Je déclare en conséquence renoncer à tout recours que je pourrais avoir pour tous les dommages, de quelque nature qu’ils soient, que je pourrais subir en utilisant un sentier.

Je m’engage en outre à informer toutes les personnes à qui je pourrais prêter la motoneige dont je suis le propriétaire des risques mentionnés plus haut et à les aviser que la Fédération, le club et le propriétaire du sentier n’assument aucune responsabilité pour les dommages qu’elles pourraient subir.

 

 

SIGNÉ À:__________________________ SIGNATURE:_____________________________________________